ClaudicatioNet

ClaudicatioNet is een geïntegreerd zorgnetwerk dat patiënten, fysiotherapeuten, huisartsen en vaatchirurgen met elkaar in contact brengt. ClaudicatioNet streeft naar transparante en hoogwaardige zorg voor alle patiënten met perifeer vaatlijden in Nederland.

 

Wat is het?

Claudicatio intermittens betekent letterlijk hinken met tussenpozen. In Nederland is een veelgebruikte term voor deze aandoening “etalagebenen”. Als mensen pijn krijgen tijdens het lopen, en hierdoor tijdens het lopen even rust moeten nemen, doen zij net alsof zij naar etalages kijken. Hier komt de naam etalageziekte vandaan.Claudicatio intermittens is een uiting van doorbloedingsproblemen in de benen als gevolg van slagaderverkalking (atherosclerose). Slagaderverkalking komt bij ieder mens voor, het is een onderdeel van het ouderdomsproces. De bloedvaten worden door de jaren heen minder elastisch en stug en dik. De binnenkant van de slagader raakt beschadigd door het afzetten van vetten (cholesterol) en kalk, wat door het bloed vervoerd wordt. Hierdoor worden de bloedvaten steeds nauwer. Uiteindelijk kan er een flinke vernauwing ontstaan; een zogenaamde stenose. Op de plaats van de stenose kan er minder bloed passeren. Door de beschadiging en de trage stroomsnelheid van het bloed kunnen zich bij zo’n vernauwing gemakkelijk stolsels vormen. Zo’n stolsel kan een vat uiteindelijk geheel afsluiten, dit heet een occlusie. Doorbloedingsproblemen in de benen als gevolg van vernauwde of afgesloten slagaders kunnen op verschillende manieren tot uiting komen.Er kan sprake zijn van een langzaam sluipend proces. De eerste klachten kunnen zich voordoen tijdens inspanning, bijvoorbeeld tijdens lopen, rennen of traplopen. Door de inspanning vraagt het lichaam een verhoogde energietoevoer. Dit wordt verkregen door een snellere toevoer van zuurstofrijk bloed. Als het vernauwde bloedvat niet meer in staat is om voldoende zuurstofrijk bloed aan te voeren, ontstaat er bij inspanning krampende pijn in het been, die dwingt tot regelmatig stilstaan: claudicatio intermittens. De pijn ontstaat doordat er onvoldoende zuurstofrijk bloed wordt aangeboden aan de spieren. Tijdens inspanning vindt in de spieren een stofwisselingsproces plaats waarbij zuurstof gebruikt wordt. Bij een tekort aan zuurstof produceren de spieren tijdens dit proces verzurende afvalstoffen, die een krampende pijn in de spieren veroorzaken. Pijn bij het lopen is het belangrijkste verschijnsel bij etalagebenen. De plaats waar de patiënt de pijn voelt, zegt meestal iets over de plaats waar de slagader is vernauwd. Als de vaatziekte in een vergevorderd stadium is, met niet genezende wonden of zwarte plekken aan onderbeen en voet, spreken we van kritieke ischaemie. De doorbloeding van het been kan ook plotseling worden belemmerd door een stolsel in de slagader. Als niet snel wordt ingegrepen, treedt afsterving van weefsel op. Er is dan sprake van acute ischaemie.Claudicatio intermittens is een uiting van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV), en wordt veroorzaakt door slagaderverkalking.

 

Stellen van de diagnose

Indien uw klachten passen bij perifeer arterieel vaatlijden moet verder onderzoek verricht worden om de aandoening vast te stellen en de ernst hiervan te bepalen.

 

Diagnostiek

Voor het stellen van de juiste diagnose is het stellen van de pijnvrije loopafstand van belang en de mate waarin u de klachten als beperkend ervaart. De arts zal bij lichamelijk onderzoek een vergelijking maken tussen het zieke en het gezonde been. Hierbij wordt ondermeer gekeken naar kleurverandering en kleurverschil, beharing, nagels en temperatuurverschillen. Ook zal hij aan de voet controleren of hij de slagader voelt kloppen (pulsaties). Als de arts geen pulsaties voelt in de voet, dan zal hij met een eenvoudig onderzoek, namelijk het meten van de enkel/arm index, zijn vermoedelijke diagnose bevestigen.

 

Enkel/arm index

Wanneer er sprake is van een vernauwing in een bloedvat, zal de bloeddruk achter de vernauwing lager zijn dan voor de vernauwing. De arts zal daarom de bloeddruk ter hoogte van de armen vergelijken met de bloeddruk ter hoogte van de enkels. Dit gebeurt met behulp van een bloeddrukmeter en een Doppler-apparaat. Met een Doppler-apparaat kan de arts met gebruikmaking van ultrageluid de richting en de snelheid van het bloed bepalen. Wanneer de bloeddruk in de enkel hoger is dan of gelijk is aan die in de arm, is er in de regel geen sprake van slagadervernauwing. Is de bloeddruk in de enkel lager dan die in de arm (lager dan 90%) dan is slagadervernauwing in het been aannemelijk. Ook patiënten met een normale enkel/arm index, waarbij de index na een looptest meer dan 15% daalt, hebben waarschijnlijk vaatlijden. Het onderzoek is pijnloos en duurt ongeveer een kwartier.

 

Vervolgonderzoek

De voorkeur wordt gegeven aan non-invasief vaatonderzoek. Letterlijk betekent non-invasief: niet binnendringen. Bij onderzoek worden de bloedvaten als het ware door de huid heen onderzocht, zonder dat er een toegang in het lichaam gemaakt wordt. Net als het meten van de enkel/arm index, is ook het duplexonderzoek non-invasief. De angiografie daarentegen is wel invasief.Duplexonderzoek Bij een duplex wordt een Doppleronderzoek gecombineerd met echografie. Echografie maakt gebruik van geluidsgolven, die met behulp van het echoapparaat door het lichaam worden gestuurd. Hiermee kan de aard en de ernst van de afwijking in het bloedvat in beeld worden gebracht. Tegelijkertijd wordt met het Doppleronderzoek de invloed van de afwijking op de stroomsnelheid van het bloed in het aangedane bloedvat bepaald. Het onderzoek is tijdrovend en vereist deskundigheid. Indien ervaren en geschoold personeel aanwezig is op het vaatlaboratorium van het ziekenhuis kan een groot deel van het vaatstelsel met een duplexonderzoek betrouwbaar in beeld worden gebracht. De betrouwbaarheid is in ieder geval voldoende om patiënten te selecteren voor een dotterbehandeling. Ook dit onderzoek is verder geheel pijnloos en onschadelijk.Angiografie (DSA en MRA)De beste onderzoeksmethode met de meest betrouwbare informatie over een bloedvat is angiografie (intra-arteriële DSA). Met behulp van contrastvloeistof, die via een katheter (slangetje) in de slagader wordt ingebracht (meestal in de lies), kunnen in principe alle bloedvaten onder röntgendoorlichting zichtbaar worden gemaakt. Echter, dit onderzoek is veel minder patiëntvriendelijk. Er moet een sneetje in de lies worden gemaakt om de katheter in het bloedvat te brengen, contrastvloeistof wordt toegediend en de patiënt moet na afloop blijven liggen om te voorkomen dat de aangeprikte slagader problemen gaat geven. Een dergelijk onderzoek zal daarom ook pas in tweede instantie worden uitgevoerd. Er komen steeds meer aanwijzingen dat indien de technische faciliteiten en expertise aanwezig zijn de Magnetische Resonantie Angiografie (MRA) de DSA kan vervangen. Voor een MRA onderzoek wordt de patiënt in een soort koker geschoven. Er worden geen röntgenstralen maar magnetische golven op het te onderzoeken lichaamsdeel uitgezonden.

 

Behandelmethoden

Bij elke patiënt met claudicatio intermittens zal gekeken worden welke behandeling de beste optie is. Hierbij wordt vooral gekeken naar de mate waarin de klachten voor u hinderlijk, en daarmee invaliderend zijn. Zo zal een jonge man, met jonge kinderen, een loopafstand van 500 meter als invaliderend ervaren, en zal een hoogbejaarde dame in het verzorgingshuis weinig hinder hebben van een loopafstand van 500 meter. Het doel van de behandeling is het vergroten van de pijnvrije loopafstand en de kwaliteit van leven.

 

Conservatieve behandeling

Hiermee wordt bedoeld dat de arts vooralsnog niet kiest voor een meer ingrijpende behandeling, maar eerst probeert om met aanpassing van leefregels, medicatie en paramedische begeleiding de klachten te verhelpen.Gesuperviseerde looptherapieBij patiënten met claudicatio intermittens is aangetoond dat conservatieve behandeling, waarbij patiënten gestimuleerd worden veel te lopen, meestal leidt tot verbetering van de loopafstand. Er zijn veel onderzoeken gedaan waarin looptraining vergeleken werd met andere vormen van behandeling. Uit al die onderzoeken bleek dat de maximale pijnvrije loopafstand na looptherapie duidelijk verbeterd was (tot 210%).Over de precieze mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de verbetering van de loopafstand is helaas nog weinig bekend. Uit alle onderzoeken komt naar voren dat een loopprogramma, waarbij minimaal drie keer per week tegen de maximale pijngrens aan wordt gelopen, het beste resultaat geeft. Het beste resultaat krijgt u zodra u begeleiding krijgt van een fysiotherapeut die is speciaal in claudicatio intermittens is geschoold.Medicamenteuze therapieTot nu toe is er geen enkel medicijn dat bewezen heeft de pijnvrije loopafstand aanmerkelijk te vergroten. U zult het dus op eigen kracht moeten doen! Omdat de klachten die u heeft, veroorzaakt worden door slagaderverkalking, is het heel belangrijk dat u hier medicijnen voor neemt. Zo moet u altijd een bloedplaatjesremmer gebruiken, die de stolling van het bloed tegen gaat. Ook moet u een medicijn gebruiken dat de cholesterol verlaagt. Ook al is het cholesterol niet verhoogd: toch is het belangrijk om deze middelen te nemen, omdat cholesterol een beschadigende werking heeft op vaatwand. Daarnaast moet de bloeddruk goed gecontroleerd worden, bijvoorbeeld door uw huisarts. Indien u twijfels heeft, bespreek dit dan altijd met uw arts en stop niet zomaar!

 

Percutane behandeling

Dotteren (de officiële term is Percutane Transluminale Angioplastiek, afgekort met PTA) is een veel gebruikte behandeling waarbij met behulp van een ballon de vernauwde slagader van binnen uit weer doorgankelijk wordt gemaakt. Bij deze procedure wordt eerst een katheter ingebracht, meestal in de liesslagader. Vervolgens wordt contrastvloeistof ingespoten, waarna een röntgenfoto (angiogram) wordt gemaakt. De radioloog kan nu bepalen waar de vernauwing zich precies bevindt. Een kleine ballon wordt over een voerdraad naar de vernauwde slagader geschoven en ter hoogte van de vernauwing opgeblazen.De vaatwand wordt opgerekt en de bloeddoorstroming is hersteld. Soms wordt een stent gebruikt om er voor te zorgen dat de vaatwand in zijn opgerekte positie blijft en de behandeling ook op langere termijn effectief is.Met een dotterbehandeling wordt weliswaar een sneller effect bereikt dan met conservatieve therapie (looptherapie), maar dit voordeel is niet altijd blijvend. In de regel wordt gekozen voor een dotterbehandeling als met conservatieve therapie onvoldoende resultaat wordt verkregen of als herstel van de bloeddoorstroming op korte termijn wenselijk is. In vergelijking met een operatie is dotteren voor de patiënt een minder belastende procedure met een kortere opnameduur en een sneller herstel, zodat dit de voorkeur heeft boven een operatie. Zeker korte en op zichzelf staande vernauwingen zijn hier geschikt voor. Zeer lange vernauwingen of meerdere vernauwingen over een grotere afstand lenen zich er in het algemeen minder goed voor. Een deel van de matig lange termijn resultaten na het dotteren wordt veroorzaakt door het weer opnieuw vernauwen van het bloedvat dat gedotterd is. Soms treedt er plaatselijk een reactie van de vaatwand op na het dotteren waardoor het bloedvat zich weer vernauwt (restenosering).Wanneer een stent?In de regel is het plaatsen van een stent alleen noodzakelijk als na een dotterbehandeling de “opgerekte” vaatwand weer terugveert en ondersteund moet worden om open te blijven. Ook wordt een stent gebruikt als een volledige vaatafsluiting (occlusie) weer doorgankelijk wordt gemaakt met behulp van een dotterbehandeling.

 

Operatieve behandeling

Met moet zich steeds afvragen of het voordeel van een operatie bij claudicatio intermittens wel opweegt tegen de kans op vroege en late complicaties die een operatie met zich meebrengt. Een operatie kan een optie zijn als de klachten, gezien de leeftijd, de levensstijl en/of het beroep van de betreffende patiënt, als onacceptabel of invaliderend wordt ervaren. In het algemeen zijn vaatchirurgen in Nederland terughoudend met een operatie voor claudicatio intermittens.Voor de operatieve behandeling van vernauwde of afgesloten slagaders zijn in feite twee vaatchirurgische technieken te onderscheiden:1. Het weer doorgankelijk maken van het bloedvat, door de vaatwand zelf schoon te schrapen (remote thromb-endarteriëctomie, TEA).2. Een omleiding maken om de vernauwde slagader heen (bypassoperatie).Voor deze operaties geldt dat er een afweging gemaakt moet worden tussen het te verwachten resultaat en de mogelijke complicaties. Ook wordt u pas geopereerd, als blijkt dat looptherapie onvoldoende resultaten biedt.

 

Nut van looptherapie

De eerste keus voor de behandeling bij patiënten met claudicatio intermittens (of etalagebenen) is looptherapie. Door middel van looptherapie kan de pijnvrije loopafstand vergroot worden. Als deze looptherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut wordt uitgevoerd (gesuperviseerde looptherapie), lijken de resultaten aanzienlijk beter. Een bijkomend voordeel is dat de fysiotherapeut ook aandacht kan besteden aan de leefstijlveranderingen die nodig zijn om het risico op verdere problemen te verminderen. U kunt hierbij denken aan stoppen met roken, gezond eten en het ontwikkelen van een actieve levensstijl. ClaudicatioNet geeft u duidelijkheid over waar en bij welke fysiotherapeut bij u in de buurt goede kwaliteit gesuperviseerde looptherapie wordt gegeven.Het woord looptherapie geeft al aan dat we iets anders bedoelen dan (sportief) wandelen. Met looptherapie bedoelen we lopen in een stevige wandelpas. Het is de bedoeling dat u zeer regelmatig oefent in het lopen van steeds langere afstanden. Voor het beste resultaat van de looptherapie is het van belang dat u minimaal 5 keer per week, maar het liefst dagelijks traint, bij voorkeur drie keer per dag, en dit minimaal 3 tot 6 maanden volhoudt. In het begin krijgt u 2 – 3 keer per week begeleiding van uw fysiotherapeut, maar uiteindelijk zal de therapie afgebouwd worden (indien uw conditie dit toelaat) en gaat u steeds meer zelfstandig trainen. Door telkens door te lopen tot net voor u uw maximale loopafstand heeft bereikt, kan uw loopafstand vergroot worden.De fysiotherapeut kan u hierbij helpen en zal in eerste instantie uw bewegingsmogelijkheden met u bespreken en samen met u een persoonlijk en gestructureerd trainingsprogramma samenstellen om zo tot een zo goed mogelijk resultaat te komen. Voor het behoud van het verkregen resultaat is het zeer belangrijk om een actieve levenstijl te ontwikkelen en te onderhouden.Naast het verbeteren van uw loopafstand zal mede door de begeleiding van een gekwalificeerde fysiotherapeut uw uithoudingsvermogen en uw looppatroon worden verbeterd, en uw mogelijke angst voor inspanning worden overwonnen. Vooral het looppatroon is van belang. Om pijnklachten te omzeilen, gaan veel mensen op een andere geforceerde manier lopen. Uw fysiotherapeut kan u helpen een gezond looppatroon aan te leren.